Monthly Archives: febrero 2014

UNA DIETA RICA EN HUEVOS NO AUMENTA EL COLESTEROL EN DIABÉTICOS

Es ampliamente aceptado que el consumo de huevos debe restringirse en las dietas encaminadas a reducir el colesterol sanguíneo. En las guías médicas, se recomienda un bajo consumo de huevos en las dietas hipolipemiantes (4 huevos a las semana en diabéticos en la guía americana).
El Dr. Fuller de la Universidad de Sídney (Australia), ha presentado un trabajo en la European Association for the Study of Diabetes (2.014 Meeting) en el que demuestra que una dieta rica en huevos en los pacientes diabéticos no sólo no aumenta los lípidos si no que hay una tendencia a mejorar el HDL (colesterol “bueno” que tiene una acción cardioprotectora).
También se ha visto que la dieta rica en huevos disminuye el apetito y aumenta la sensación de saciedad.
Espero que nuevos estudios “des demonicen” a este alimento tan sabroso y barato.

LOS TOP TEN EN GASTROENTEROLOGÍA EN 2.013

En Medscape Gastroenterology el Dr. Johnson resume los 10 artículos publicados en el año 2.013 que, a su modo de ver, más pueden influir en la práctica de los gastroenterólogos durante los años venideros.

1)Impacto de la supervisión endoscópica en la prevención del cáncer de esófago asociado al esófago de Barrett (publicado por el equipo del Dr. Corley DA en Gastroenterology):
Es asumido que el esófago de Barrett puede degenerar en cáncer de esófago y por ello se aconseja la supervisión endoscópica de los pacientes con esófago de Barrett para evitar este evento. Aunque se asumía que la incidencia anual de cáncer de esófago en pacientes con cáncer de esófago era de un 1.9 %, en estudios recientes de ha demostrado que es tan sólo del 0.1 al 0.2 % . El equipo del Dr. Corley ha estudiado a 8.272 pacientes con esófago de Barrett durante tres años y ha observado que la supervisión endoscópica no preve la aparición de cáncer de esófago en estos pacientes.

Estos hallazgos nos deben orientar hacia espaciar la supervisión endoscópica de los pacientes con esófago de Barrett excepto en aquellos que tengan mÁs de tres cms y displasia histológica.

2)El retraso en el diagnóstico de la enfermedad de Crohn se asocia con aumento de complicaciones y de intervenciones quirúrgicas (publicado por el equipo del Dr. Shoepfer en el American Journal of Gastroenterology):
El retraso medio en el diagnóstico fue de 9 meses, comparados con los pacientes que fueron diagnosticados antes de los tres meses, los pacientes diagnosticados tardíamente tuvieron más complicaciones de estenosis intestinal y más cirugía intestinal, aunque no aumentaron la incidencia de fistulas ni la cirugía de ellas.

Estos hallazgos nos deben hacer reflexionar sobre la necesidad del diagnóstico precoz de la enfermedad de Crohn y su tratamiento temprano, a menudo retrasados por las listas de espera tan molestas, no inocuas y quizá más costosas que una atención rápida y cualificada.

3)Vedoluzimab en el tratamiento de la EII:
Dos artículos publicados en en New England Journal of medicine por los equipos de los Dres. Feagan-tto de la colitis ulcerosa y Sandborn- tto de la enfermedad de Crohn muestran la utilidad de este nuevo fármaco que inhibe el tráfico de los leucocitos desde el intestino.

Aunque los resultados distan mucho de ser espectaculares, sí son mejores que los del placebo y con el camino abierto en el tratamiento de esta enfermedad que ya se inició con el natalizumab (que tuvo que ser suspendido por la aparición de Leuciencefalopatia multifocal.)

4)Coagulación en le enfermedad hepática: guía clínica.
El Dr. Nortup y colaboradores publican en la revista Clin. Gastroenterol. Hepat. una magnifica guía para el tratamiento de los trastornos de coagulación de los pacientes hepáticos con sangrado por varices, profilaxis de procedimientos invasivos, trombosis periférica o profilaxis de trombosis en pacientes encamados.

5)Calambres musculares en pacientes con cirrosis hepática: los calambres musculares en los pacientes cirróticos son muy frecuentes (entre el 22 % y el 88 %) y provocan grandes molestias en estos pacientes. Los Dres. Metha y Fallon publican en la revista Clin. Gastroenterol. Herat. la causa de estos calambres (disfunción nerviosa por estrés oxidativo, alteración en el metabolismo de aminoácidos y proteínas y caída del volumen plasmático ) e indican el tratamiento adecuado.

6) Sofosbivir y Ledispavir con o sin rivabirina en el tratamiento de la hepatitis C :
Hasta la fecha, el tratamiento de la hepatitis C ha estado limitado por el uso de Interferón por vía intramuscula , sus grandes efectos secundarios y poco porcentaje de curaciones. En la revista the Lancet el equipo del Dr. Lawit publica los resultados del tratamiento con estas dos drogas (ambas en una sola pastilla) con o sin rivabirina en el tratamiento de la hepatitis C genotipo 1a o 1b con unos resultados espectaculares (respuestas sostenidas entre el 92 % y el 100% tras 8 o 12 semanas de tratamiento).

Estos hallazgos abren un camino muy esperanzador en el futuro del tratamiento de esta enfermedad que afecta a gran número de pacientes y que a menudo deriva en cirrosis y carcinoma hepático.

7)La respuesta al tratamiento de la Achalasia depende del tipo manométrico:
Hasta ahora, el tratamiento de la Achalasia (dilatación endoscópica o miotomía laparoscópica) han dependido de la decisión del médico sin una evidencia de qué técnica sería la más adecuada. En la revista gastroenterology el Dr. Rohof y colaboradores publican los resultados de la cirugía dependiendo de los hallazgos manométricos de la Achalasia ateniéndose a la clasificación de Chicago.
En el tipo I: la respuesta es la misma con dilatación que con miotomía (81 % vs 85%).
En el tipo II: la respuesta fue mejor con dilatación que con miotomía (100 % vs 93%).
En el tipo III: la respuesta fue pero mejor con la miotomía (86 % vs 42%) pero el bajo número de pacientes hace que estos resultados no sean estadísticamente significativos.

Así, la clasificación manométrica de la Achalasia nos dará una orientación acerca de la mejor técnica a emplear en su tratamiento y las posibilidades de éxito.

8)Miotomía endoscópica para el tratamiento de la Achalasia :
La miotomía endoscópica es una nueva técnica con prometedores resultados en el tratamiento de la Achalasia . El Dr. Chiu y colabs. publican en Gastroenterology los excelentes resultados del tratamiento en 16 pacientes, con muy pocas complicaciones . Esta técnica es muy prometedora sobre todo en pacientes con tipo III de Achalasia en la que la dilatación es poco efectiva y la miotomía laparoscópica no es todo lo efectiva que sería de desear .

9)Nueva guía para el tratamiento de la diarrea por Clostridium diffícile :
Lla diarrea pos clostridium diffícile es un problema cada vez más frecuente en pacientes hospitalizados. El American College of Gastroenterology publica en la revista American J. of Gastroenterology una guía clínica detallada del tratamiento de esta enfermedad que incluye el tratamiento con trasplante de masa fecal en último caso.

10)Adalidumab es más efectivo que azatioprina y mesalazina para prevenir la recurrencia postoperatoria de la enfermedad de Crohn:
El equipo del Dr. Saccino publica en el Am.J. of Gastroenterology un estudio en el que evalúan la recurrencia de la enfermedad de Crohn dos años después de la cirugía, siendo de 6.3 % en los pacientes tratados con adalidumab, de un 64.7 % en los tratados con azatioprina y de un 83.3 % en los tratados con mesalazina.
La recurrencia endoscópica de la enfermedad de Crohn es de un 30%-80 % un año después de la cirugía y muchos de estos pacientes están asintomáticos y posteriormente pueden desarrollar complicaciones que los aboquen a nuevas cirugías.

El estudio del Dr. Saccino nos indica el camino a seguir si queremos evitar estas recurrencias.

TRATAMIENTOS PARA EL COLON IRRITABLE Y EL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO IDIOPÁTICO

Se calcula que alrededor del 11% de la población general padece de colon irritable ( CI) y otro 14% de estreñimiento crónico idiopático (ECI). En el número de Agosto de 2.014 el American Journal od Gastroenterology publica el resultado de una búsqueda bibliográfica sobre el tratamiento de ambas patologías. Pero ¿qué son? …aunque hay muchas definiciones para describirlas, quizá la del American College of Gastroenterology Task Forces sea la más sencilla y clara :
Colon Irritable: disconfort abdominal asociado con alteración en los hábitos intestinales.
Estreñimiento: es una alteración caracterizada por defecación no satisfactoria y caracterizada por defecación infrecuente, dificultad para el paso de las heces o ambos.

TRATAMIENTOS PARA EL COLON IRRITABLE

1) Dieta: hay poca evidencia de la eficacia de la dieta en el manejo del CI , la dieta sin gluten y la dieta baja en FODMAP son prometedoras pero su papel exacto en el manejo del CI precisa ser definido.
Los estudios basados en dietas de exclusión basados en alergias a los alimentos mediante anticuerpos IgG no muestran eficacia estadísticamente significativa
2) Fibra: la fibra insoluble puede aumentar las molestias y las fibras solubles ( plantago ) las disminuyen
3) Sustancias que actúan sobre la flora intestinal :Prebióticos y simbióticos : no se ha demostrado un beneficio claro con su uso, sí existe un efecto beneficio con los probióticos y la Rifamixina (un antibiótico que no se absorbe) se ha mostrado útil en los pacientes no estreñidos
4) Antiespacmódicos: mejoran las molestias en el CI pero tienen frecuentemente efectos secundarios ( sequedad de boca, aturdimiento, visión borrosa) aunque no son serios.
5) El aceite de Pipermint mejora los síntomas en el CI y no causa efectos secundarios
6) La loperamida aunque es antidiarreico efectivo no atenúa los síntomas del colon irritable.
7) Los antidepresivos triciclitos y los inhibidores de la recaptación de la serotonina son efectivos en mejorar los síntomas y el dolor en el CI
8) La terapia psicológica por psicólogos expertos en C I es efectiva en el CI; la disponibilidad de este tipo de psicólogos entrenados y expertos en CI es baja.
9) Los antagonistas de los receptores serotoninérgicos (alosetron y ramosetrom) ambos antagonistas de los 5HT 3 son eficaces; estos medicamentos no están comercializados en España.
10) Los agentes prosecretores linatoclido y lubiprostona son efectivos en CI con estreñimiento; estos medicamentos no están comercializados en España
11) El Polietilenglicol no mejora los síntomas ni el dolor en el CI

TRATAMIENTOS PARA EL ESTREÑIMIENTO CRONICO IDIOPATICO

1)Fibra: La fibra y sobre todo la fibra soluble son efectivos en el manejo del estreñimiento crónico. La fibra insoluble puede producir gases, hinchazón y retortijones que pueden limitar su uso
2)Los laxantes osmóticos (polietilenglicol y lactulosa) y los laxantes estimulantes ( picosulfato sódico y bisacodyl) son efectivos en el ECI .
3)Agonistas de la 5 HT; la prucaloprida y el velusetrag son efectivos en el ECI ; la prucaloprida aunque comercializada en España no esta subvencionada por el Servicio Publico de Salud ( en un principio sí lo estuvo pero la retiraron con los “ recortes” )
4) Agentes prosecretorios: el Linaclotide y la lubiprostona son agentes efectivos y bien tolerados. Ninguno de los dos esta comercializado en España.
5) El Biofeedback en los casos de estreñimiento por disinergia anal o alteración del suelo pélvico y efectuado por fisioterapeuta experto es efectivo pero hay pocos fisioterapeutas expertos.
6) Los inhibidores del transporte de los ácidos biliares (ITAB) es una terapéutica efectiva y nueva que no esta comercializada
7) Los probióticos: no hay evidencia de su utilidad en el ECI

SAL E HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Es práctica habitual el reducir la ingesta de sal para controlar la hipertensión arterial y es una práctica útil y razonable pero, cuánta menos sal ¿mejor?.
En el New England Journal of Medicine de 14 Agosto 2.014 se publican tres estudios en los que se cuestiona esta aseveración; en el primero ( llamado PURE por sus siglas en Ingles) se estudian mas de 100.000 pacientes y se llega a la conclusión que entre los que toman cantidades elevadas de sal sí hay una estrecha relación entre ingesta de sal e hipertensión, entre los que toman sal moderadamente la relación es modesta y no hay relación entre ingesta de sal e hipertensión entre los que toman una dieta baja en sal.
Se ha observado también que la ingesta de sodio ( sal) elevada se asocia más a la hipertensión en aquellas personas que toman una dieta baja en Potasio. Otro estudio con la misma muestra evidencia que la ingesta moderada de sal ( entre 3 y 6 gramos al día) se asocia con menos riesgo de muerte por motivos cardiovasculares que las dietas con mayor o menor ingesta de sal. En un tercer estudio la ingesta de más de 2 gramos de sal al día se asocia con mayor riesgo de muerte por enfermedades cardiovasculares.
A la espera de otros estudios que lo confirmen lo razonable es tomar una dieta con poca sal y rica en potasio ( lo contienen la frutas y las verduras).

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