TRATAMIENTOS PARA EL COLON IRRITABLE Y EL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO IDIOPÁTICO

Se calcula que alrededor del 11% de la población general padece de colon irritable ( CI) y otro 14% de estreñimiento crónico idiopático (ECI). En el número de Agosto de 2.014 el American Journal od Gastroenterology publica el resultado de una búsqueda bibliográfica sobre el tratamiento de ambas patologías. Pero ¿qué son? …aunque hay muchas definiciones para describirlas, quizá la del American College of Gastroenterology Task Forces sea la más sencilla y clara :
Colon Irritable: disconfort abdominal asociado con alteración en los hábitos intestinales.
Estreñimiento: es una alteración caracterizada por defecación no satisfactoria y caracterizada por defecación infrecuente, dificultad para el paso de las heces o ambos.

TRATAMIENTOS PARA EL COLON IRRITABLE

1) Dieta: hay poca evidencia de la eficacia de la dieta en el manejo del CI , la dieta sin gluten y la dieta baja en FODMAP son prometedoras pero su papel exacto en el manejo del CI precisa ser definido.
Los estudios basados en dietas de exclusión basados en alergias a los alimentos mediante anticuerpos IgG no muestran eficacia estadísticamente significativa
2) Fibra: la fibra insoluble puede aumentar las molestias y las fibras solubles ( plantago ) las disminuyen
3) Sustancias que actúan sobre la flora intestinal :Prebióticos y simbióticos : no se ha demostrado un beneficio claro con su uso, sí existe un efecto beneficio con los probióticos y la Rifamixina (un antibiótico que no se absorbe) se ha mostrado útil en los pacientes no estreñidos
4) Antiespacmódicos: mejoran las molestias en el CI pero tienen frecuentemente efectos secundarios ( sequedad de boca, aturdimiento, visión borrosa) aunque no son serios.
5) El aceite de Pipermint mejora los síntomas en el CI y no causa efectos secundarios
6) La loperamida aunque es antidiarreico efectivo no atenúa los síntomas del colon irritable.
7) Los antidepresivos triciclitos y los inhibidores de la recaptación de la serotonina son efectivos en mejorar los síntomas y el dolor en el CI
8) La terapia psicológica por psicólogos expertos en C I es efectiva en el CI; la disponibilidad de este tipo de psicólogos entrenados y expertos en CI es baja.
9) Los antagonistas de los receptores serotoninérgicos (alosetron y ramosetrom) ambos antagonistas de los 5HT 3 son eficaces; estos medicamentos no están comercializados en España.
10) Los agentes prosecretores linatoclido y lubiprostona son efectivos en CI con estreñimiento; estos medicamentos no están comercializados en España
11) El Polietilenglicol no mejora los síntomas ni el dolor en el CI

TRATAMIENTOS PARA EL ESTREÑIMIENTO CRONICO IDIOPATICO

1)Fibra: La fibra y sobre todo la fibra soluble son efectivos en el manejo del estreñimiento crónico. La fibra insoluble puede producir gases, hinchazón y retortijones que pueden limitar su uso
2)Los laxantes osmóticos (polietilenglicol y lactulosa) y los laxantes estimulantes ( picosulfato sódico y bisacodyl) son efectivos en el ECI .
3)Agonistas de la 5 HT; la prucaloprida y el velusetrag son efectivos en el ECI ; la prucaloprida aunque comercializada en España no esta subvencionada por el Servicio Publico de Salud ( en un principio sí lo estuvo pero la retiraron con los “ recortes” )
4) Agentes prosecretorios: el Linaclotide y la lubiprostona son agentes efectivos y bien tolerados. Ninguno de los dos esta comercializado en España.
5) El Biofeedback en los casos de estreñimiento por disinergia anal o alteración del suelo pélvico y efectuado por fisioterapeuta experto es efectivo pero hay pocos fisioterapeutas expertos.
6) Los inhibidores del transporte de los ácidos biliares (ITAB) es una terapéutica efectiva y nueva que no esta comercializada
7) Los probióticos: no hay evidencia de su utilidad en el ECI

SAL E HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Es práctica habitual el reducir la ingesta de sal para controlar la hipertensión arterial y es una práctica útil y razonable pero, cuánta menos sal ¿mejor?.
En el New England Journal of Medicine de 14 Agosto 2.014 se publican tres estudios en los que se cuestiona esta aseveración; en el primero ( llamado PURE por sus siglas en Ingles) se estudian mas de 100.000 pacientes y se llega a la conclusión que entre los que toman cantidades elevadas de sal sí hay una estrecha relación entre ingesta de sal e hipertensión, entre los que toman sal moderadamente la relación es modesta y no hay relación entre ingesta de sal e hipertensión entre los que toman una dieta baja en sal.
Se ha observado también que la ingesta de sodio ( sal) elevada se asocia más a la hipertensión en aquellas personas que toman una dieta baja en Potasio. Otro estudio con la misma muestra evidencia que la ingesta moderada de sal ( entre 3 y 6 gramos al día) se asocia con menos riesgo de muerte por motivos cardiovasculares que las dietas con mayor o menor ingesta de sal. En un tercer estudio la ingesta de más de 2 gramos de sal al día se asocia con mayor riesgo de muerte por enfermedades cardiovasculares.
A la espera de otros estudios que lo confirmen lo razonable es tomar una dieta con poca sal y rica en potasio ( lo contienen la frutas y las verduras).

SENSIBILIDAD AL GLUTEN

El gluten es un compuesto heterogéneo que se encuentra en el endosperma del trigo y también en la cebada y centeno, éste compuesto puede ser fraccionado en diferentes péptidos.

Aunque la humanidad surgió hace unos 2.5 millones de años, el consumo de cereales y con ellos de gluten no se generalizó hasta hace unos 8-10.000 años a causa del asentamiento de grandes poblaciones en las cuencas de los ríos Tigres y Éufrates y el desarrollo de la agricultura. Hacia 1.941 se creó la Real Sociedad Británica de Nutrición que promocionó el cultivo de cereales como remedio a la falta de alimentos . Hacia el final de siglo XX se había conseguido aumentar cinco veces la producción de cereales.

Poco antes de la segunda guerra mundial, el pediatra holandés Willem Dukes estableció la relación entre enfermedad celíaca y el consumo de cereales. Desde entonces, se ha definido tanto la genética como la inmunología y la histología de esta enfermedad.

Se calcula que entre un 0,5% a un 1% de la población padece de una enfermedad celiaca. Pero hay un porcentaje mucho mayor (alrededor del 5%) que tienen molestias digestivas que ellos achacan a la female viagra ingesta de cereales. Hasta ahora, los clínicos no sabíamos cómo interpretarlo, pues estos pacientes no reunían los criterios diagnósticos de enfermedad celiaca y dada la similitud de síntomas los etiquetábamos de colon irritable.

En un estudio multicéntrico italiano liderado por el Dr. Carrocio y publicado en la revista The American  Journal of Gastroenterology de Diciembre de 2.012, encontraron que un tercio de pacientes con criterios de colon irritable tenían realmente una hipersensibilidad al gluten. Estos pacientes con frecuencia se quejaban de intolerancia al gluten  y alergia a los alimentos en la infancia. Las principales características histológicas eran infiltración de eosinófilos en la mucosa del duodeno y del colon.Los investigadores han evidenciado dos subgrupos de pacientes con sensibilidad al gluten:

1. Unos con síntomas muy parecidos a la enfermedad celíaca

2. Otros con múltiples sensibilidades alimenticias con hallazgos clínicos similares a los encontrados en pacientes alérgicos.

Sean bienvenidos los estudios de los investigadores italianos que ahorraran molestias a un gran número de pacientes diagnosticados de colon irritable y gastos importantes (se calcula que un paciente con colon irritable ocasiona unos gastos indirectos anuales entre 2.650  y 6.730 euros  según el país en donde residan).

NUEVO TRATAMIENTO PARA LA COLITIS ULCEROSA

En un estudio desarrollado conjuntamente por científicos de Estados Unidos, Canadá y China y publicado en el American Journal of Gastroenteroly de Enero de 2013; el doctor William J. Sandborn y sus colaboradores han utilizado con éxito el extracto de una planta llamada Andrographis paniculada, usada en la medicina tradicional de China, India, Tailandia y otros países asiáticos para tratar la Colitis Ulcerosa.

Los pacientes tratados con el extracto, respondían mejor que los tratados con placebo y la dosis de 1.800 mgr/ día era más efectiva que la de 1.200 mgr/día; también los pacientes tratados conjuntamente con mesalazina y el extracto obtenían una mejor respuesta.

Este hallazgo nos abre una esperanzador futuro tanto en los pacientes que no toleran los aminosalicilatos como en aquellos con mala respuesta a ellos que precisan tratamiento con corticoides, fármacos supresores de la inmunidad o inhibidores de la necrosis tumoral que se utilizan hasta la fecha y que podrían evitarse en algún caso.

El tratamiento con Andrographis es bien tolerado por los pacientes.

HECES SINTÉTICAS CONTRA EL CLOSTRIDIUM DIFFICILE

En nuestro artículo del trasplante contra la infección, comentamos el trabajo de Brandt que inyectaba con éxito enemas de heces a pacientes con infecciones por clostridium resistentes a antibióticos.

En el número inaugural de la revista Microbioma (9-En 2013) se publican los resultados del trabajo de un grupo de investigadores de la universidad de Ontario (Canadá) firmado por Elaine O. y colaboradores, que han logrado crear un ”cóctel” de 33 diferentes tipos de bacterias intestinales, obtenidas mediante cultivo de heces de una mujer sana de 41 años. Esta mezcla de bacterias fue infundida en el colon de dos pacientes con infección por Clostridium Difficile resistentes a antibióticos, logrando la curación en 2-3 días, curación que se ha mantenido a los seis meses.

Este hallazgo nos facilitará mucho el tratamiento de este tipo de pacientes, pues el trasplante de heces es una técnica que requiere una gran infraestuctura de laboratorio y es difícil y engorroso. Sin embargo, el “cóctel de bacterias” podrá ser preparado en laboratorios especializados y después comercializado y puesto a disposición de los médicos que tratan a este tipo de pacientes sin tener que recurrir a complejas preparaciones.

LISTA DE ALIMENTOS NO PERMITIDOS Y PERMITIDOS EN LA DIETA FODMAP

ALIMENTOS DESACONSEJADOS POR ALTO CONTENIDO FODMAP

FRUCTOSA:
1.Fruta
Manzana, mango, pera, fruta en conserva, sandía
2.Edulcorantes
Fructosa, jarabe de maíz alto en fructosa
3.Fructosa en grandes cantidades
Concentrado de frutas, fruta deshidratada, zumos.
4.Miel
Sirope de maiz, fruisiana

LACTOSA:
1.Leche
Leche de vaca, cabra, oveja, natillas, helados, yogurt.
2.Quesos
Quesos blandos no curados ej. ricota, requesón, crema, mascarpone

FRUCTANOS:
1.Verduras
Esparragos, brocoli, coles de bruselas, col, remolacha, berenjena, hinojo, escarola, ajo, puerro, cebolla (toda), guisantes, quingombo
2.Cereales
Trigo y centeno en grandes cantidades (ej. pan, galletas, cuscús, pasta)
3.Fruta
Chirimoya, caqui, sandía
4.Otros
Hoja de diente de león, inulina.

GALACTANOS:
1.Legumbres
Alubias cocidas y rojas, garbanzos, lentejas

POLIOLES:
1.Fruta
Manzana, albaricoque, melocoton,aguacate, cereza, lichi, nectarina, pera, ciruela, ciruela pasa, sandía
2.Verduras
Pimiento verde, coliflor, champiñón, maíz dulce
3.Edulcorantes
sorbitol (420)
mannitol (421)
isomalt (953)
maltitol (965)
xilitiol (967)

ALIMENTOS PERMITIDOS EN UNA DIETA BAJA EN FODMAP

FRUTA:
1.Fruta
Plátano, arándano azul, arándano rojo, melón cantalupo, carambola, durio, uvas, pomelo, melon verde, kiwi, limón, lima, mandarina, naranja, fruta de la pasión, papaya, piña, frambuesa, ruibarbo, anis estrellado, fresa, tangelo
Nota: la fruta deshidratada se puede comer en pequeñas cantidades.

VERDURAS:
1.Verduras
Alfalfa,alcachofa, brotes de bambú, judias verdes, col china, zanahoria, apio, cebollinos, choy sum, maiz, pepino, endibia, lechuga, calabacín, pimentón, aceitunas, patata, calabaza, acelgas, espinacas, colinabo, boniato, tomate, nabo.
2.Plantas
Albahaca, chile, cilantro, jengibre, hierba de limón, menta, orégano, mejorana, tomillo, romero, perejil

CEREALES:
1.Cereales
Pan y cereales sin gluten
2.Pan
Pan de espelta 100%
3.Arroz
4.Avena
5.Polenta
6.Otros
Amaranto, mijo ,quinua, sorgo, arrurruz, sagu, tapioca, psilio

LÁCTEOS:
1.Leche
Leche sin lactosa*, leche de arroz*, leche de soja* leche de avena*
* comprobar aditivos
2.Quesos
Quesos curados, brie y camembert
3.Yogurt
Sin lactosa
4.Sustitutos de helado
Sorbetes, gelatinas
5.Sustitutos de mantequilla
Aceite de oliva

EDULCORANTES:
1.Edulcorantes
Azucar* (sacarosa), glucosa, edulcorantes artficiales que no terminen en “ol”.
2.Sustitutos de miel
Sirope de arce, melaza
* pequeñas cantidades

ENTREVISTA AL DR. LOZANO EN LA VERDAD

El pasado sábado 18/1/2013, el diario La Verdad publicó la entrevista al Dr. Manuel Germán Lozano Teruel – Director médico del Hospital de Día Endoscopias Murcia – en la que nos habla de la prevención y detección del cáncer de colon. Desde su altísima experiencia, nos cuenta información a tener en cuenta, como la frecuencia con la que se deben realizar las pruebas y los métodos utilizados.

Leer la entrevista realizada al Dr. Lozano

TREINTA MIL PERSONAS CONFÍAN EN NOSOTROS

Hoy nos ha visitado nuestro paciente número 30.000.
El que tan elevado número de personas hayan elegido ser tratadas por nosotros, nos llena de satisfacción y orgullo y nos estimula para continuar en nuestro esfuerzo de hacerlo cada día mejor.
Todas estas personas nos han consultado porque nos han elegido; sin ninguna imposición ni exclusivismo.
Desde la apertura de este Hospital de Día en agosto de 2.000, nos hemos esforzado en trabajar y en hacerlo bien, prueba de ello son las numerosísimas gastroscopias y colonoscopias realizadas, así como las técnicas de alta cualificación: enteroscopias de doble balón, ecoendoscopias , manometrias de alta resolución, impedanciometrías y un largo etc que forman parte de nuestro trabajo cotidiano.

Desde nuestros inicios hemos utilizado la tecnología más avanzada para emplearla con el exclusivo fin de resolver los problemas de nuestros pacientes.
Pero toda esta tecnología y pericia no es nada si no se acompaña de una atención exquisita al paciente, considerando lo delicado de la situación ( las molestias por las que consulta, la preocupación por su enfermedad y las consecuencias para el futuro, el miedo a las pruebas médicas etc ), disipando sus miedos y preocupaciones.
Estamos orgullosos de la profesionalidad de nuestros médicos y demás técnicos, pero estamos aún más orgullosos de la profesionalidad, amabilidad, entrega , cariño, y confidencialidad con los que nuestro personal trata a los pacientes.

Agradecemos la confianza de todos los que ponen su salud en nuestras manos y esperamos hacernos dignos de ella con nuestro trato, nuestra pericia y nuestra profesionalidad ,esforzándonos cada día en hacerlo mejor.

Gracias a todos.

¿SOMOS LOS HUMANOS SERES QUIMÉRICOS?

Realmente, si presenciamos una gala de Hollywood y nos fijamos en los actores y actrices, nada nos hace recordar al animal mitológico de cabeza de león, cuerpo de cabra y cola de dragón.

El genoma humano codifica aproximadamente 23.000 genes y estos genes no parecen suficientes para llevar a cabo todas las funciones biológicas del organismo; un creciente número de estudios indican que estas funciones del cuerpo no son llevadas sólo por nuestros genes sino también por los del trillón de microorganismos que residen sobre y dentro de nuestro organismo.
Los genomas de las bacterias y virus del intestino humano, codifican alrededor de 3,3 millones de genes. La riqueza genética de estos “bichos” es mucho mayor que la nuestra propia. Ellos sirven como un buffer e interpretan nuestro entorno; así que realmente, sí somos animales quiméricos como indica el Dr. Danska, inmunólogo del Hospital para niños enfermos de Ontario (Canadá).

La flora intestinal guarda un equilibrio que puede alterarse y llevar a un desequilibrio que induzca a la inflamación y provoque enfermedad en el cuerpo, incluso en el sistema nervioso central.

Los investigadores han postulado que las bacterias intestinales influencian la función cerebral. El embriologista ruso Merchnikott, hace un siglo, pregonaba que las bacterias del colon ayudaban a combatir la senilidad y que las contenidas en yogurt incrementarían la longevidad. Mi modesta abuela Consuelo, muy observadora, solía decirnos que de “la panza sale la danza” significando que el estado de humor dependía del intestino.

Pero ¿cómo pueden las bacterias confinadas en el intestino influenciar en el cerebro? ….a través de las células inmunes que contactan con ellas. Alrededor del 70% de las células inmunes en un momento determinado se encuentran en el intestino y después circulan por el organismo de forma que la microflora intestinal puede explicar qué respuesta inmune se dará en otro lugar. Así, si las células T presentes en el intestino son programadas por las bacterias intestinales para tener propiedades antiinflamatorias, ellas ejercerán su función después de abandonar el intestino.

Es conocido que las enfermedades autoinmunes son más frecuentes en las mujeres que en los hombres; recientemente Danska y sus colaboradores han demostrado que los ratones machos tienen una colonización intestinal más precoz que las hembras y que el tipo de flora es diferente a partir de la pubertad. La interacción entre testosterona y flora intestinal protege contra la aparición de diabetes tipo I ( una enfermedad autoinmune ).

Los cambios en la colonización microbiana intestinal, un proceso que comienza al nacer, han sido identificados como un factor de riesgo en el desarrollo de enfermedades autoinmunes relacionadas con los alimentos. El intestino del recién nacido es prácticamente estéril y hacia los dos años ya se ha establecido una flora prácticamente igual a la que tendrá de adulto. Suele haber una estabilidad individual en la flora intestinal que puede cambiar con la edad, dieta, uso de antibióticos y factores ambientales.

Alteraciones en la microbiota se asocian a cáncer, obesidad y enfermedad inflamatoria intestinal y el conocimiento y manejo de estas bacterias nos llevará a un mejor tratamiento e incluso a la prevención de estas enfermedades. Pero es una ardua tarea dado que existen más de 1.000 especies bacterianas y éstas no son sólo “buenas y malas” sino que su desequilibrio puede hacer que una bacteria “ buena” se convierta en nociva.

NUEVOS TRATAMIENTOS PARA LA HEPATITIS C

Hasta la fecha, en el tratamiento de la hepatitis C se han utilizado los distintos tipos de interferones que ocasionan gran número de efectos secundarios muy molestos y alguno  grave, y cuyos resultados distan mucho de ser los deseables..

El uso de antivirales por vía oral probablemente sea el tratamiento para esta enfermedad en un futuro muy próximo. Ya se utilizan en la práctica diaria el Telapevir y el Boceprivir que en combinación  con la Ribavirina y el interferón mejoran los resultados, pero continuamos teniendo que utilizar el interferón con sus efectos secundarios.

En la revista The New England Journal of Medicine de fecha 3/1/2013 se publican dos artículos muy alentadores con el uso de unos antivirales inhibidores de la nucleotido-polimerasa:

  1. Por un lado, un estudio multicéntrico realizado en Nueva Zelanda y liderado por Edgard Gane , ha obtenido muy buenos resultados en el tratamiento de la hepatitis C con Sofesbovir, sólo o combinado con ribavirina con muy pocos efectos secundarios.
  2. Por otro lado, en la misma revista se publica un articulo de la Universidad de Texas firmado por Freed Poorland y colaboradores con el uso de tres antivirales (entre ellos un inhibidor de la polimerasa) con muy buenos resultados y pocos efectos secundarios.

Es de esperar que muy pronto se obtenga el permiso de la administración y se estandarice el uso de combinaciones de antivirales para el tratamiento de la hepatitis C en la práctica clínica diaria.

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